Tinitus – šumění v uších

Dotazník Centra poruch rovnováhy FN MOTOL

Ušní šelest

Ucho Pravé Levé Obě

Ušní šelest je

trvalý

Začal (nebo doba trvání)

záchvatový

Záchvaty mám

x za

popis vlastními slovy

Intenzita šelestu:

Nesnesitelný šelest

Žádný šelest

Nepříjemnost šelestu:

Maximálně mě obtěžuje

Vůbec mi nevadí

Šelest mi vadí při usnutí

Šelest mě budí ze spánku

Ušní šelest se zmírní:

klidem

v tichu

okolní zvuky ušní šelest maskují, překrývají (uvědomuji si ho méně)

Sluch

Trpíte nedoslýchavostí? Ne Vpravo Vlevo Oboustrannou

Trpíte závratí? Ne Trvalá Záchvaty

Bolest hlavy

nemám

trvalá

Začala (nebo doba trvání)

záchvatová

Záchvaty mám

x za

Trpíte bolestmi hlavy nebo krční páteře? Kde?

čelo

spánky

temeno

vzadu v týle

uši

mezi lopatkami

ramena

Intenzita bolesti hlavy:

Nesnesitelná bolest

Žádná bolest

Je bolest hlavy spojená s: ?

jiskření před očima

výpadky zraku

závrať

nevolnost, zvracení

nesnášenlivost světla, hluku

námaha:

Zhoršuje

Nemá vliv

Škála závažnosti šelestu – Tinnitus Handicap Inventory

	Ano	Ne	Někdy
Ruší vás tinnitus v soustředění?
Je tinnitus tak hlasitý, že ruší vnímání řeči ostatních lidí v okolí?
Rozčiluje vás tinnitus?
Jste kvůli tinnitu roztržití?
Jste kvůli tinnitu zoufalí?
Stěžujete si často na tinnitus?
Ruší vás tinnitus při usínání?
Máte pocit, že před tinnitem není úniku?
Ztrácíte kvůli tinnitu potěšení z účasti na sociálních aktivitách? (Večeře s přáteli, divadlo, kino apod.)
Cítíte se kvůli tinnitu frustrovaní?
Vnímáte svůj tinnitus jako těžké onemocnění?
Ztěžuje vám tinnitus schopnost radovat se ze života?
Ztěžuje váš tinnitus výkon vašeho zaměstnání nebo domácích povinností?
Cítíte se kvůli tinnitu často podráždění?
Ruší vás tinnitus při čtení?
Domníváte, že tinnitus zhoršuje vaše vztahy v rodině a s přáteli?
Je pro vás těžké se kvůli tinnitu soustředit na jiné věci?
Cítíte, že nemáte nad tinnitem žádnou kontrolu?
Cítíte, že nemáte nad tinnitem žádnou kontrolu?
Jak často se cítíte kvůli tinnitu depresivní?
Máte kvůli tinnitu pocity úzkosti?
Máte pocit, že už tinnitus nejste schopni zvládnout?
Zhoršuje se intenzita tinnitu když jste ve stresu?
Činí vás tinnitus nejistým?

Shrnutí

Souhlasím se zpracováním a uchováním veškerých mých osobních údajů, které poskytuji Neurotologickému Centru Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol. Osobní údaje budou zpracovány v souladu se zákonem 101/2000 Sb. „O ochraně osobních údajů“. Tyto údaje poskytuji výhradně za účelem zpracování dotazníku.