Dotazník poruch rovnováhy

Dotazník Centra poruch rovnováhy FN MOTOL

Popište prosím Vaše potíže

Závrať je

trvalá

Začala (nebo doba trvání)

záchvatová

Záchvaty mám

x za

Závrať je

točení (jako na kolotoči, pocit otáčení těla, nebo naopak místnosti kolem Vás)

houpání, kymácení (jako na lodi)

tah ke straně (strkání):

Doprava

Doleva

Dozadu

plavání

nejistota kde se nalézám v prostoru

propadání, pád (jako ve výtahu)

popis vlastními slovy

Intenzita závratí:
Na níže uvedené úsečce uchopte posuvník myší a nastavte jeho pozici tak, aby odpovídala intenzitě Vašich potíží.

Prudká závrať

Žádná závrať

Stupeň nevolnosti:
Na níže uvedené úsečce uchopte posuvník myší a nastavte jeho pozici tak, aby odpovídala intenzitě Vašich potíží.

zvracení

bez nevolnosti

Závrať zhoršuje, nebo vyvolá:

otáčení hlavy

změna polohy těla

ulehnutí (zvednutí) do postele

rychlý pohyb

jízda dopravním prostředkem

tma, šero

změna počasí

Závrať se zmírní:

klidem

otevřením očí

zavřením očí

Jiné

Trpíte nedoslýchavostí? Ne Vpravo Vlevo Oboustrannou

Trpíte šelesty v uších? Ne Vpravo Vlevo Oboustranně

Popište: (pískot, šum, hučení)

Bolest hlavy

nemám

trvalá

Začala (nebo doba trvání)

záchvatová

Záchvaty mám

x za

Trpíte bolestmi hlavy nebo krční páteře? Kde?

čelo

spánky

temeno

vzadu v týle

uši

mezi lopatkami

ramena

Intenzita bolesti hlavy:
Na níže uvedené úsečce uchopte posuvník myší a nastavte jeho pozici tak, aby odpovídala intenzitě Vašich potíží.

Nesnesitelná bolest

Žádná bolest

Je bolest hlavy spojená s: ?

jiskření před očima

výpadky zraku

závrať

nevolnost, zvracení

nesnášenlivost světla, hluku

námaha

Zhoršuje

Nemá vliv

Vyskytuje se bolest hlavy společně se závratí? Ano Ne

Bolest hlavy vyvolá:

změna počasí

stres

nevyspání

alkohol

kouření (i pasivní)

menstruace

Škála závažnosti závratí – Dizziness Handicap Inventory

Cílem dotazníku je identifikovat obtíže, se kterými můžete mít zkušenost vzhledem k závratím nebo poruše rovnováhy. Prosíme vyznačte svou odpověď křížkem do kolonky „ano“, „ne“ nebo „někdy“ u každé otázky. Otázky nevynechávejte.

	Ano	Ne	Někdy
Zhoršuje se závrať při pohledu nahoru?
Cítíte se kvůli svému problému frustrováni?
Museli jste pro nemoc omezit cestování?
Zhoršuje vaše obtíže nakupování v supermarketu?
Máte potíže při uléhání nebo vstávání z postele?
Omezuje váš problém účast na společenských aktivitách, jako např.: večeře v restauraci, kino, tanec nebo zábava?
Máte kvůli závrati potíže se čtením?
Zhoršují váš problém náročnější aktivity jako sport, tanec, domácí práce (zametání nebo uklízení nádobí)?
Máte kvůli vašemu problému strach jít ven z domu bez doprovodu další osoby?
Přivedl vás někdy váš problém do rozpaků před jinými lidmi?
Zhoršuje rychlý pohyb hlavou vaše obtíže?
Vyhýbáte se výškám kvůli závrati?
Máte potíže při přetáčení těla v posteli?
Je pro vás náročné dělat těžké domácí práce nebo práci na zahradě?
Máte strach, že si kvůli vašemu problému mohou lidé myslet, že jste opilí/intoxikováni?
Je pro vás obtížné jít sami bez doprovodu na procházku?
Je pro vás obtížné jít sám bez doprovodu po chodníku?
Je pro vás těžké se kvůli závrati koncentrovat?
Je pro vás obtížné pohybovat se ve tmě po bytě?
Máte kvůli svým potížím obavu zůstat sami doma?
Cítíte se handicapováni kvůli vašemu problému?
Je ve vašich vztazích s členy rodiny a přáteli napětí kvůli závrati?
Jste depresivní?
Ovlivňují závrať/porucha rovnováhy vaši práci nebo domácí povinnosti?
Zhoršuje se závrať/rovnováha při předklonu nebo záklonu?

Škála kliniky Mnichov

Závrať se objevuje:
(1 možnost)

v jednotlivých záchvatech

trpím trvalou závratí

trvalá závrať se záchvaty zhoršení

Popis závrati
(Více možností)

pocit rotace, otáčení

nejistota

pocit propadání, pohyb ve výtahu

pocit opilosti, útlumu

Jak vnímáte při závrati okolí?
(Více možností)

okolí se kolem mne otáčí, jako na kolotoči

pocit houpání jako na lodi

rozmazání zraku

Jak často při závrati pozorujete nedoslýchavost?
(1 možnost)

nikdy

občas

často

vždycky

Jak často při závrati pozorujete pískání, hučení v uchu (uších)?
(1 možnost)

nikdy

občas

často

vždycky

Jak často je závrať spojená s pocením/nevolností/zvracením?
(1 možnost)

nikdy

občas

často

vždycky

Jak často při závrati dochází k pádu, omdlení?
(1 možnost)

nikdy

občas

často

vždycky

Evropská škála pro hodnocení závratí

Iluze pohybu

1 - není

3 - pocit tahu doprava nebo doleva, stoupání nebo klesání, opilost, kymácení

5 - zřetelná rotace, otáčení (místnost kolem pacienta, nebo naopak)

Trvání závrati

1 - není

2 - méně než 1 minuta

3 - 1 minuta až 1 hodina

4 - 1 hodina až 3 hodiny

5 - 3 hodiny až 24 hodin

Intolerance pohybu

1 - není

2 - minimální

3 - mírná, lehká nesnášenlivost pohybu

4 - častá nebo výrazná nesnášenlivost pohybu

5 - trvalá nebo intenzivní nesnášenlivost pohybu

Vegetativní příznaky

1 - nemá

2 - nevolnost bez souvislosti se záchvaty závratí

3 - nevolnost při záchvatech závratí

4 - nevolnost, alespoň jednou nebo dvakrát zvracení

5 - intenzivní zvracení

Nejistota stoje

1 - bez projevů instability

2 - nejistota, ale bez pádů, nenarušuje denní aktivity

3 - nejistota, ale bez pádů, omezuje denní aktivity

4 - nejistita, s občasnými pády při chůzi nebo stoji

5 - nejistota, při postavení pacient padá

Shrnutí

Souhlasím se zpracováním a uchováním veškerých mých osobních údajů, které poskytuji Neurotologickému Centru Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol. Osobní údaje budou zpracovány v souladu se zákonem 101/2000 Sb. „O ochraně osobních údajů“. Tyto údaje poskytuji výhradně za účelem zpracování dotazníku.